טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
לרשום שם הגן / בית הספר וכיתה
שם ושם משפחה של הילד/ה : (חובה) שדה חובהילד/ה 1
ילד/ה 1
תאריך לידה של הילד/ה: (חובה) שדה חובהילד/ה 1
ילד/ה 2
ילד/ה 3
(קצבאות, מזונות, הבטחת הכנסה, אישור שירותי סדיר של הילד, וכו'.)
עותק 1
עותק 2
עותק 3
*לשימת ליבכם - ללא האישורים הנדרשים הבקשה לא תידון
**הצהרה: הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנ"ל נכונים והמסמכים שצירפתי מעידים על כל הכנסותיי ואין לי מקורות הכנסה נוספים מלבדם. ידוע לי כי צרוף המסמכים הנדרשים, הינו תנאי בסיסי לדיון בבקשתי בוועדה.
תפריט
תפריט